秦皇島市職工基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施細則
第一章總則
第一條為全面貫徹落實《河北省醫(yī)療保障局河北省財政廳關(guān)于落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號），進一步深化醫(yī)療保障制度改革，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《中華人民共和國人口與計劃生育法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《河北省人民政府辦公廳印發(fā)關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（冀政辦發(fā)〔2021〕6號）等法律法規(guī)及政策規(guī)定，推進我市職工醫(yī)療保險（含職工基本醫(yī)療保險、生育保險）制度建設(shè)，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條職工醫(yī)療保險制度堅持廣覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)的方針，職工醫(yī)療保險保障水平與我市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)。
第三條按照統(tǒng)一職工醫(yī)保政策、統(tǒng)一基金預(yù)算管理、統(tǒng)一基金收支管理、統(tǒng)一責(zé)任分擔(dān)機制、統(tǒng)一經(jīng)辦服務(wù)、統(tǒng)一信息系統(tǒng)的要求，實施市級統(tǒng)籌的職工醫(yī)療保險制度。
第四條我市行政區(qū)域內(nèi)的所有用人單位，包括國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會組織、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個體工商戶等用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)參加職工基本醫(yī)療保險；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工醫(yī)保的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（男60周歲、女55周歲以下無工作單位的人員）可按照本細則規(guī)定參加職工醫(yī)保。在我市靈活就業(yè)且辦理居住證的港澳臺居民，可以參加職工基本醫(yī)療保險。參加職工基本醫(yī)療保險的單位和在職職工同步參加生育保險。生育保險基金并入職工基本醫(yī)療保險基金（統(tǒng)稱為職工醫(yī)療保險基金），兩險基金統(tǒng)一征繳，統(tǒng)籌層次一致。
第五條醫(yī)保部門負責(zé)本行政區(qū)域的職工醫(yī)療保險管理工作。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱經(jīng)辦機構(gòu)）提供職工醫(yī)療保險服務(wù)，負責(zé)職工醫(yī)療保險登記、個人權(quán)益記錄、職工醫(yī)療保險待遇支付等工作。
第二章參保登記
第六條用人單位應(yīng)當(dāng)自成立之日起30日內(nèi)向?qū)俚亟?jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險登記。辦理醫(yī)療保險登記時，須填報《秦皇島市職工基本醫(yī)療保險參保單位登記表》和《秦皇島市參加醫(yī)療保險人員增減變動表》，并提供以下資料:
（一）營業(yè)執(zhí)照、事業(yè)單位法人證書、社會團體法人登記證書、民辦非企業(yè)單位登記證書或其他批準成立證件；
（二）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。
第七條用人單位為其職工辦理醫(yī)療保險登記時，需提供以下資料：
（一）《秦皇島市參加醫(yī)療保險人員增減變動表》；
（二）居民身份證原件及復(fù)印件；
（三）勞動合同等用工資料；
（四）經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料。
第八條用人單位名稱、地址、單位類型、法定代表人或負責(zé)人、開戶銀行賬號等登記事項發(fā)生變更或者用人單位依法終止的，應(yīng)當(dāng)自變更或者終止之日起30日內(nèi)，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更或者注銷醫(yī)療保險登記。
第九條用人單位發(fā)生人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，應(yīng)當(dāng)自人員發(fā)生變動之日起30日內(nèi)，憑有關(guān)資料，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記及變更手續(xù)。用人單位如在網(wǎng)報端辦理人員增加、減少、職工調(diào)動、職工退休等變動的，由用人單位保存有關(guān)資料，以備經(jīng)辦機構(gòu)核查。
第十條靈活就業(yè)人員持戶口本、身份證或居住證向參保地經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理醫(yī)療保險參保登記和變更手續(xù)。
第三章基金征繳和待遇核定
第一節(jié)繳費基數(shù)和繳費費率
第十一條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納；生育保險費由用人單位繳納，個人不繳納生育保險費。用人單位繳費基數(shù)按照全部在職職工個人繳費基數(shù)之和；在職職工按照本人上年度工資總額作為繳費基數(shù)，低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)。
第十二條參保單位每年7月提供《繳費基數(shù)調(diào)整審批表》《承諾書》、上年度職工平均工資以及經(jīng)辦機構(gòu)要求提供的其他資料，根據(jù)我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資，核定當(dāng)年７月至下年６月的繳費基數(shù)。新成立的用人單位按當(dāng)月發(fā)放的工資總額申報繳費基數(shù)。本年度新參加工作或調(diào)入的職工，以在單位領(lǐng)取的月工資收入申報繳費基數(shù)。因特殊情況工資總額無法確定的，繳費基數(shù)按勞動合同約定的勞動報酬確定。低于我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資的，以我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資為繳費基數(shù)核定。
第十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織等非財政撥款單位，由用人單位按本單位繳費基數(shù)的7.3 %繳納職工醫(yī)療保險（包含職工基本醫(yī)療保險6.5%，生育保險0.8%），職工個人按本人繳費基數(shù)的2%繳納。按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，個人不繳納生育保險費。財政撥款的國家機關(guān)、事業(yè)單位和其他社會組織，由用人單位按本單位繳費基數(shù)的6.75%繳納職工醫(yī)療保險（包含職工基本醫(yī)療保險6.5%，生育保險0.25%，無生育津貼待遇），職工個人按本人繳費基數(shù)的2%繳納。
第十四條新參保的靈活就業(yè)人員按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參保，基本醫(yī)療保險費由個人按繳費基數(shù)的8.5%繳納，建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶。本細則實施前已采取“單建統(tǒng)籌”方式參保的靈活就業(yè)人員，可繼續(xù)按照“單建統(tǒng)籌”方式參保，按繳費基數(shù)的6.5%繳納職工醫(yī)療保險，只建立統(tǒng)籌基金，繳費期間及辦理醫(yī)療保險退休后不建立個人賬戶。
第十五條辦理醫(yī)療保險退休時，參保人員達到規(guī)定的累計繳費年限，但其“統(tǒng)賬結(jié)合”繳費年限低于10年的，可按辦理退休當(dāng)月繳費基數(shù)的2%補齊所差月份，補繳金額進入統(tǒng)籌基金，退休后建立個人賬戶。
第十六條持有《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》的特困人員參加靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險，同級財政按照繳費基數(shù)的2.2%給予補助。
特困人員每年12月份持《秦皇島市最低生活保障金領(lǐng)取證》到經(jīng)辦機構(gòu)辦理驗證，通過后下一年度繼續(xù)享受財政補助；未通過驗證和逾期沒有驗證的參保人員，從次年1月起取消財政補助。
第十七條失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加職工醫(yī)療保險，應(yīng)繳納的職工醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納。
第二節(jié)繳費和待遇享受時間
第十八條職工醫(yī)療保險按月征繳，用人單位應(yīng)于每月25日前繳納，職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代扣代繳；靈活就業(yè)人員繳納基本醫(yī)療保險費，可以通過稅務(wù)部門提供的繳費渠道辦理申報繳費或者繳費人委托銀行代扣。
第十九條用人單位應(yīng)當(dāng)自行申報，按時足額繳納醫(yī)療保險費，并將繳費明細告知參保職工，接受職工監(jiān)督。參保單位欠費超過兩個月的，經(jīng)辦機構(gòu)不予打印征繳憑證，補齊欠費后正常辦理。
第二十條用人單位及其職工從參保繳費到賬的第3個月起享受醫(yī)療保險待遇。用人單位未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費，欠費超過2個月的，從第3個月起暫停醫(yī)療保險待遇，補繳欠費后正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。
第二十一條新參保的靈活就業(yè)人員從繳費到賬的第3個月起享受醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員欠繳超過2個月的，從第3個月起暫停享受醫(yī)療保險待遇；欠費時間在6個月以內(nèi)的，補繳欠費后從次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金原則上予以補報。欠費時間超過6個月，未達到法定退休年齡的靈活就業(yè)人員再次繳費按新參保對待。
第二十二條 靈活就業(yè)人員欠費超過6個月并超過法定退休年齡，基本醫(yī)療保險在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費超過10年（含）的，可按照辦理醫(yī)療保險退休當(dāng)月我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員平均工資繳費為基數(shù)，以6.5%的繳費比例補繳自欠費月至當(dāng)前月份的醫(yī)療保險費，并收取滯納金。補繳后仍未達到規(guī)定年限的，需一次性繳滿規(guī)定繳費年限。補繳金額不劃入個人賬戶，并設(shè)立2個月待遇等待期，補繳期間及等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。第二十三條醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)及在職職工轉(zhuǎn)靈活就業(yè)人員在3個月（含）以內(nèi)接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，視同連續(xù)參保，從補繳的當(dāng)月起享受基本醫(yī)療保險待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。超過3個月接續(xù)醫(yī)保關(guān)系的，參保職工及靈活就業(yè)人員從補繳之日起設(shè)立2個月的待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第二十四條城鄉(xiāng)居民參保人連續(xù)繳費2年（含2年）以上，因就業(yè)等個人狀況變化，從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進行參保的，需暫停原居民醫(yī)療保險參保關(guān)系，中斷繳費3個月（含）以內(nèi)的，補繳后即可正常享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受；中斷繳費時間超過3個月的，設(shè)立2個月待遇等待期。等待期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對象從居民醫(yī)保切換到職工醫(yī)保進行參保的，不設(shè)待遇等待期。
第二十五條軍人退出現(xiàn)役后、由部隊保障的隨軍未就業(yè)軍人配偶實現(xiàn)就業(yè)后，按規(guī)定參加基本醫(yī)療保險并辦理關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)的，不受待遇享受等待期限制。已參加基本醫(yī)療保險的隨軍未就業(yè)軍人配偶，在軍人退出現(xiàn)役后，按我市規(guī)定辦理參保和關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)。
第二十六條重復(fù)參加職工醫(yī)保的，原則上保留就業(yè)地參保關(guān)系；跨制度重復(fù)參保且連續(xù)參加職工醫(yī)保一年以上（含一年）的，原則上保留職工醫(yī)保參保關(guān)系。以上情形在保留一個參保關(guān)系的同時，終止重復(fù)的參保關(guān)系。以非全日制、臨時性工作等靈活就業(yè)形式的跨制度重復(fù)參保，保留一個可享受待遇的參保關(guān)系，暫停重復(fù)的參保關(guān)系。已經(jīng)參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務(wù)工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內(nèi)參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務(wù)工結(jié)束后，恢復(fù)原居民醫(yī)保待遇。
第二十七條因用人單位不能正常辦理醫(yī)療保險業(yè)務(wù)造成參保職工無法正常享受醫(yī)保待遇的，經(jīng)參保職工本人申請，經(jīng)辦機構(gòu)核準后可以轉(zhuǎn)到其他用人單位或以靈活就業(yè)人員方式參保；達到退休年齡的參保人員，經(jīng)參保職工申請，經(jīng)辦機構(gòu)核準后可以由個人補齊所欠醫(yī)療保險費及滯納金后，以靈活就業(yè)人員方式參保并辦理退休。
第二十八條用人單位發(fā)生轉(zhuǎn)讓、合并、分立等經(jīng)營機制變化的，繼受單位應(yīng)承擔(dān)原單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，繼續(xù)繳納職工醫(yī)療保險費，補繳欠繳的職工醫(yī)療保險費及滯納金。
第二十九條用人單位因破產(chǎn)、撤銷、解散及其他原因法人主體資格被注銷的，應(yīng)當(dāng)依照相關(guān)法定程序清償欠繳的職工醫(yī)療保險費。
第三節(jié)基本醫(yī)療保險繳費年限
第三十條參保人員達到法定退休年齡時，累計繳納職工基本醫(yī)療保險費男滿30年、女滿25年，其中在本統(tǒng)籌區(qū)實際繳費年限滿10年的，退休后不再繳納醫(yī)療保險費，按照規(guī)定享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
第三十一條累計繳納基本醫(yī)療保險年限包括實際繳費年限和視同繳費年限。
實際繳費年限指參保地實施職工基本醫(yī)療保險制度后，用人單位和職工按規(guī)定在本統(tǒng)籌區(qū)實際參保繳納基本醫(yī)療保險費的年限。
視同繳費年限指參保地實施職工基本醫(yī)療保險制度前符合本統(tǒng)籌區(qū)養(yǎng)老保險認定的國家和省規(guī)定計算的連續(xù)工齡、失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金的期限、軍隊轉(zhuǎn)業(yè)干部和退役人員的軍齡等。
第三十二條參保人員達到法定退休年齡辦理退休的，用人單位或靈活就業(yè)人員應(yīng)持社會保障行政部門批準的退休核準表和經(jīng)辦機構(gòu)規(guī)定的其他資料及時到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險退休待遇核定，符合醫(yī)療保險退休待遇標準的，從次月起享受醫(yī)療保險退休待遇。
參保人未達到基本醫(yī)療保險規(guī)定繳費年限的養(yǎng)老保險退休人員按我市上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資為繳費基數(shù)，一次性補足所差年限的基本醫(yī)療保險費；或轉(zhuǎn)為靈活就業(yè)人員按我市全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資作為繳費基數(shù)，延續(xù)繳費至規(guī)定年限后享受退休人員醫(yī)療保險待遇。
第三十三條其他統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)入本市參加職工基本醫(yī)療保險的人員，其在原統(tǒng)籌區(qū)參加職工基本醫(yī)療保險的繳費年限與轉(zhuǎn)入后的繳費年限合并計算，但在本市的實際繳費年限須不少于10年，方可享受基本醫(yī)療保險退休待遇。
第四章個人賬戶建立與使用
第三十四條按照“統(tǒng)帳結(jié)合”方式參加職工基本醫(yī)療保險的參保人員建立個人賬戶。
第三十五條個人賬戶由參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)用人單位和個人繳費情況按照規(guī)定標準按月劃入。在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；用人單位和靈活就業(yè)人員欠繳基本醫(yī)療保險費時，個人賬戶停止劃入，補繳后再按規(guī)定補劃。醫(yī)療保險退休后，個人賬戶由統(tǒng)籌基金按月定額劃入，劃入額度為2021年度我市參保退休職工基本養(yǎng)老金月平均水平的2%。在職職工轉(zhuǎn)退休的，從次月起為其變更個人賬戶計入標準。
第三十六條個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用?？梢杂糜谥Ц秴⒈Ｈ藛T本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔(dān)的費用。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
第三十七條個人賬戶實行醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）管理，通過國家醫(yī)療保障信息平臺與定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算。
參保人員應(yīng)妥善保管醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）密碼，被冒用造成的個人賬戶金額損失由其本人承擔(dān)。
第三十八條個人賬戶資金可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。參保職工調(diào)離本統(tǒng)籌區(qū)時，個人賬戶結(jié)余資金可隨同轉(zhuǎn)移或一次性撥付給本人；已經(jīng)辦理省外異地長期居住的退休參保人員，可每年申請辦理一次個人賬戶支?。粎⒈Ｂ毠に劳龊?，及時憑死亡證明、醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險注銷手續(xù)，個人賬戶結(jié)余資金可一次性結(jié)清。
第三十九條享受醫(yī)療保險退休待遇的參保人員，每年辦理待遇資格認證。沒有辦理待遇資格認證的退休人員，次年1月1日起暫停醫(yī)療保險待遇。個人賬戶多劃入部分由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)予以追回。
第四十條個人賬戶每年計息1次，按3個月整存整取定期存款基準利率計息。
第五章基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理
第四十一條嚴格執(zhí)行《社會保險基金財務(wù)制度》和《社會保險基金會計制度》，實行收支兩條線管理，?？顚Ｓ茫毩⒑怂?。
第四十二條職工醫(yī)保基金全市統(tǒng)收統(tǒng)支，參保核定和待遇支付實行市、縣區(qū)（含秦皇島開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)，下同）經(jīng)辦機構(gòu)分級負責(zé)、分級核算的模式。
第四十三條基金預(yù)算市級統(tǒng)一布置，按照“收支平衡”的原則統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預(yù)算。
各級經(jīng)辦機構(gòu)合理確定本級職工醫(yī)保基金年度收支情況，編制本級職工醫(yī)?；痤A(yù)算草案，其中收入預(yù)算草案會同同級稅務(wù)部門編制，支出預(yù)算草案會同市級經(jīng)辦機構(gòu)編制?？h區(qū)預(yù)算草案按規(guī)定程序上報市級，市級經(jīng)辦機構(gòu)匯總?cè)谢痤A(yù)算，經(jīng)省市兩級財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門審核通過后分別報同級政府審批，并按規(guī)定程序報同級人民代表大會（或常委會）審查和批準。經(jīng)批準的預(yù)算，由財政、醫(yī)保、稅務(wù)部門批復(fù)到同級經(jīng)辦機構(gòu)和稅務(wù)征收機構(gòu)執(zhí)行。
基金預(yù)算調(diào)整和基金決算編報程序與基金預(yù)算相同，基金預(yù)算不得隨意調(diào)整，基金決算要按照“賬實相符”的原則編制。
第四十四條市級財政部門設(shè)立職工醫(yī)?；鹭斦簦糜跉w集稅務(wù)部門征收的全市職工醫(yī)?；鹗杖?。市級經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立職工醫(yī)?；鸾y(tǒng)支賬戶，用于向各級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶撥付資金。各級經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)立醫(yī)?；鹬С鰬?。保留醫(yī)?；鹗杖霊?，用于歸集轉(zhuǎn)移收入等非稅務(wù)部門征收的職工醫(yī)?；鹗杖?。
第四十五條各縣區(qū)2021年底前未到期的定期存款，到期后及時收回本息，繳入同級財政專戶后再全額上解至市級財政專戶?；鸾Y(jié)余全部上解完成的縣區(qū)取消職工醫(yī)?；鹭斦簦ɑ蜃淤~戶）。
第四十六條基金市級統(tǒng)收，全市各項基金收入按期全額歸集至市級基金財政專戶?；鹗杖腠椖堪ǎ罕ｋU費收入、財政補貼收入、利息收入、轉(zhuǎn)移收入以及其他收入。
各級稅務(wù)部門征收的保費統(tǒng)一繳入市級國庫，市級財政部門按旬將國庫收到的保費收入轉(zhuǎn)入市級財政專戶。各級經(jīng)辦機構(gòu)月末將收入戶余額轉(zhuǎn)入市級財政專戶。各級財政部門按規(guī)定安排的對職工醫(yī)?；鸬难a助直接繳入市級財政專戶。
第四十七條基金市級統(tǒng)支，市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一核定全市基金支出用款計劃，市級財政部門統(tǒng)一安排資金撥付，基金支出由市級財政專戶撥付到市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)支賬戶，再由市級經(jīng)辦機構(gòu)撥付到各級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶。
每年12月份，各級醫(yī)保部門會同同級財政部門研究確定本級下一年度需向定點醫(yī)藥機構(gòu)預(yù)付資金規(guī)模和支出戶直接發(fā)生的支出規(guī)模，原則上按上年度1～3個月支出所需總量把握，12月20日前報市級醫(yī)保、財政部門審核，下年度1月10日前，市級財政部門由財政專戶撥入市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)支賬戶。
每月10日前，縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)向市級經(jīng)辦機構(gòu)提交結(jié)算申請；市級經(jīng)辦機構(gòu)匯總審核后，于每月15日前向市級財政部門申請撥付所需資金；市級財政部門核準無誤后，每月20日前將資金撥付至市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)支賬戶。每月月底前市級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)各級經(jīng)辦機構(gòu)提供的資金結(jié)算數(shù)據(jù)，由市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)支賬戶撥付資金至各級經(jīng)辦機構(gòu)支出戶，次月完成向市級財政部門的結(jié)報支出。
市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)支賬戶及各級經(jīng)辦機構(gòu)基金支出戶利息按季度上繳至市級財政專戶。
第四十八條各級經(jīng)辦機構(gòu)要嚴格落實風(fēng)險內(nèi)控制度，統(tǒng)一規(guī)范基金支付流程，及時完成定點醫(yī)藥機構(gòu)結(jié)算，足額支付個人醫(yī)療保險待遇，嚴禁截留支出資金。
第四十九條職工醫(yī)?；鸢凑铡百~實相符”的原則進行會計核算，收支項目核算到具體縣區(qū)。財政部門確認職工基本醫(yī)療保險費國庫收入，向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)提供核算國庫收入的原始憑證。
第五十條市、縣區(qū)兩級醫(yī)保、財政、稅務(wù)部門要按月做好對賬工作。醫(yī)保部門要核對內(nèi)部業(yè)務(wù)、財務(wù)數(shù)據(jù)的一致性，醫(yī)保部門與財政部門核對基金收支和銀行存款賬戶余額等信息，與稅務(wù)部門核對征繳明細信息，及時處理核對不一致的數(shù)據(jù)信息。
第六章基金責(zé)任分擔(dān)機制
第五十一條建立全市統(tǒng)一的市、縣區(qū)責(zé)任分擔(dān)機制。按照省職工醫(yī)?；鹂冃Э己宿k法，擬定我市職工醫(yī)?；鹂冃Э己藢嵤┘殑t，明確市、縣區(qū)兩級政府共同承擔(dān)基金足額征收、待遇發(fā)放和基金收支平衡的責(zé)任。
第五十二條建立職工醫(yī)保風(fēng)險儲備金。以全市2020年末統(tǒng)籌基金累計結(jié)余可支付9個月（不含新冠肺炎病毒疫苗及接種費用預(yù)算專項資金）為基準，剩余資金作為醫(yī)保風(fēng)險儲備金，由市級一次性計提。風(fēng)險儲備金要按規(guī)定購買國債和轉(zhuǎn)存一年以上定期存款，產(chǎn)生的利息計入職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金收入。
第五十三條建立職工醫(yī)保風(fēng)險調(diào)劑金。風(fēng)險調(diào)劑金每年按上年基本醫(yī)療保險費統(tǒng)籌基金收入的5%計提，累計提取風(fēng)險調(diào)劑金達到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入10%時不再提取。風(fēng)險調(diào)劑金用于調(diào)劑本年度市本級和各縣區(qū)統(tǒng)籌基金收支缺口，當(dāng)年未使用完的結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。風(fēng)險調(diào)劑金由市級統(tǒng)一提取，在市級財政專戶下進行管理。
第五十四條建立職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金缺口分擔(dān)機制。強化基金預(yù)算約束，當(dāng)期統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，要加強基金收支情況分析，分析當(dāng)期統(tǒng)籌基金缺口產(chǎn)生原因，合理劃分市、縣區(qū)分擔(dān)責(zé)任。
各縣區(qū)當(dāng)期醫(yī)保統(tǒng)籌基金出現(xiàn)缺口，經(jīng)職工醫(yī)?；鹂冃Э己撕细?，先由全市風(fēng)險儲備金和風(fēng)險調(diào)劑金外的歷年統(tǒng)籌基金結(jié)余彌補。全市風(fēng)險儲備金和風(fēng)險調(diào)劑金外統(tǒng)籌基金結(jié)余原則上不低于3個月支出水平。
如仍不足彌補的，動用風(fēng)險調(diào)劑金，當(dāng)全市風(fēng)險調(diào)劑金用完后仍有缺口的，由同級財政負擔(dān)，同時按規(guī)定程序報同級政府批準。
第五十五條風(fēng)險儲備金使用程序。全市統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不足時，由風(fēng)險儲備金予以彌補。需動用風(fēng)險儲備金時，由市醫(yī)保、財政部門報市政府同意后，向省醫(yī)保、財政部門申請。
第五十六條風(fēng)險調(diào)劑金使用程序。需動用風(fēng)險調(diào)劑金時，由縣區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，經(jīng)市級經(jīng)辦機構(gòu)匯總提出意見，經(jīng)市醫(yī)保、財政部門審核同意，報市政府審批。
第五十七條各級政府應(yīng)嚴格執(zhí)行基金責(zé)任分擔(dān)機制，將應(yīng)負擔(dān)資金及時上繳至市級財政專戶。未及時上繳的，在撥付待遇支出資金中先行扣繳，并納入年度績效考核。
第五十八條職工個人賬戶基金由市級統(tǒng)一管理，支出據(jù)實結(jié)算。
第七章基本醫(yī)療保險待遇
第一節(jié)基金支付范圍及限額
第五十九條職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍包括參保人普通門診、門診慢特病、住院產(chǎn)生的合規(guī)醫(yī)療費用、試點長期護理保險制度提取的費用以及政策規(guī)定應(yīng)由基金支付的其他費用。
第六十條我市職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額為每人每年15萬元。
第六十一條職工基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險及生育保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄以及有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。其中，甲類按100%、乙類按95%計入基本醫(yī)療保險支付范圍；協(xié)議期內(nèi)談判藥，帶量采購藥品按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第六十二條普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費按省市縣三級限價支付，其中省級每日最高床位費40元，市級每日最高床位費30元，縣級每日最高床位費20元，低于每日最高限價的據(jù)實支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護病房、層流潔凈病房按監(jiān)護病房、層流潔凈病房收費標準限價支付，低于每日最高限價的據(jù)實支付。
第六十三條部分“另收費用一次性物品”實行限價管理，其他未做具體限價的“另收費用一次性物品”限價不得超過實行限價管理的最高限價，超出限價以上費用為個人自付費用。
第二節(jié)普通門診待遇
第六十四條普通門診統(tǒng)籌基金的起付標準為100元。起付標準以上合規(guī)醫(yī)療費用在職職工支付比例為50%，退休職工支付比例為60%，省外異地就醫(yī)降低5%，最高支付限額為每人每年2000元。省內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)享受我市同等的普通門診支付政策。
第六十五條門診單純白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)的醫(yī)療費用，按照住院醫(yī)療保險待遇支付，單眼相關(guān)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付3000元（含晶體）。30日內(nèi)在門診做雙眼人工晶體植入術(shù)，收取一次起付標準。
第三節(jié)門診慢特病待遇和管理
第六十六條 門診慢特病分為門診慢性病和門診特殊疾病。
（一）門診慢性?。喊ㄐ呐K瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全、帕金森病、癲癇、重癥肌無力。
（二）門診特殊疾?。喊ㄑ巡?、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動脈高壓。
建立門診慢特病病種動態(tài)調(diào)整機制，根據(jù)我市慢特病發(fā)病情況適時調(diào)整。
第六十七條申報門診慢特病的參保人員，自評審?fù)ㄟ^之日起享受門診慢特病待遇。符合門診慢特病病種支付范圍的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，談判藥、集采藥按相關(guān)政策執(zhí)行后，甲類、乙類醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一確定為80%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%；門診特殊疾病病種按照住院管理，合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付90%，退休人員增加3%，省外異地就醫(yī)降低5%。省內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)，享受我市同等的門診慢特病支付政策。門診慢特病病種統(tǒng)籌基金年度支付限額詳見附件。
參?；颊吣甓葍?nèi)新評定門診慢性病或由城鄉(xiāng)居民轉(zhuǎn)職工參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當(dāng)年可享受月數(shù)確定。
第六十八條 門診慢特病實行網(wǎng)上隨時申報，由門診慢特病評定醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)審核認定。
第六十九條參保患者網(wǎng)上申報門診慢特病應(yīng)如實提供相關(guān)病情資料。對偽造醫(yī)療文書、檢驗檢查報告單的參保患者，取消當(dāng)年的申報資格。
第七十條 職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病資格互認。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保轉(zhuǎn)職工醫(yī)保的，轉(zhuǎn)換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。
第七十一條 門診慢特病患者每人最多不超過3個病種。自愿放棄不享受門診慢特病資格的，到參保地經(jīng)辦機構(gòu)辦理，更換門診慢特病病種的在評定醫(yī)療機構(gòu)申報辦理。
第七十二條建立門診慢特病復(fù)評機制，經(jīng)評估仍符合門診慢特病評定標準的可繼續(xù)享受待遇，未進行復(fù)查評估或復(fù)查評估不符合評定標準的終止待遇。具體復(fù)查評估標準另行制定。
第七十三條參?；颊咂胀ㄩT診、門診慢特病待遇可同時享受，就診時應(yīng)分別開具處方、分別結(jié)算。
第七十四條尿毒癥患者血液透析費用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。透析醫(yī)療費用（包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實行限價管理。根據(jù)所使用透析耗材的品牌、型號不同確定收費標準，三級定點醫(yī)療機構(gòu)350元～450元/次，其他定點醫(yī)療機構(gòu)350元～430元/次，計入基本醫(yī)療保險支付范圍，超額費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第七十五條慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。
慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設(shè)起付標準，其中國家談判藥品、集采藥品按相關(guān)規(guī)定付費，其余藥品及診療項目費用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12個月。
慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設(shè)起付標準，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付90%；相關(guān)檢測費用按80%的比例支付。根據(jù)慢性丙型肝炎基因分型設(shè)置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額5300元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額1萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12周。
慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療須在指定醫(yī)院備案、就醫(yī)，與住院治療待遇不能同時享受。
第七十六條白血病、胃腸道間質(zhì)瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進口）和尼洛替尼執(zhí)行一個用藥周期最高支付限額政策，報銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價格、用藥周期依據(jù)慈善贈送政策進行調(diào)整。
特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產(chǎn)和進口）和尼洛替尼的評估、使用由指定醫(yī)療機構(gòu)、指定責(zé)任醫(yī)師負責(zé)，初次使用的患者需攜帶相關(guān)資料到所屬醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案。
第四節(jié)住院待遇
第七十七條職工住院統(tǒng)籌基金支付起付標準根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。一級醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為400元、二級醫(yī)療機構(gòu)為600元、三級醫(yī)療機構(gòu)為800元，起付線不區(qū)分本統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)和異地就醫(yī)。
第七十八條參保職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。住院醫(yī)療費用未超過統(tǒng)籌基金起付標準的，不視為一次住院。
參保職工市域內(nèi)因同一疾病轉(zhuǎn)院時住院間斷不超過3日，負擔(dān)一次起付標準，起付標準按高級別定點醫(yī)療機構(gòu)確定。
第七十九條因惡性腫瘤市域內(nèi)住院治療的，在自然年度內(nèi)個人負擔(dān)一次起付標準。
第八十條參保職工在本市、省內(nèi)及北京市、天津市直接定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療，起付標準以上合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工95%，退休職工96%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)為在職職工92%，退休職工95%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)為在職職工87%，退休職工92%。
省外（不含我市京津直接定點醫(yī)院）起付標準以上異地就醫(yī)的醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)政策范圍報銷比例：一級定點醫(yī)療機構(gòu)（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)服務(wù)中心）為在職職工90%，退休職工91%；二級定點醫(yī)療機構(gòu)為在職職工87%，退休職工90%；三級定點醫(yī)療機構(gòu)為在職職工82%，退休職工87%。
第八章生育保險待遇
第八十一條生育保險待遇包括生育醫(yī)療費和生育津貼。
第八十二條財政撥款的國家機關(guān)、事業(yè)單位和其他社會組織女職工依法合規(guī)生育的，女職工產(chǎn)假、節(jié)育假期間工資由用人單位按產(chǎn)假前工資照發(fā)，不享受生育津貼。
第八十三條企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體經(jīng)濟組織等非財政撥款單位正常繳費參保人員在生育及計劃生育手術(shù)前在本市連續(xù)繳費滿12個月及以上（不含補繳時間），方可享受生育津貼待遇；在本市連續(xù)繳費未滿12個月，在生育及計劃生育手術(shù)后在本市繼續(xù)連續(xù)繳費滿12個月后，生育津貼由生育保險基金一次性補支。
第八十四條生育津貼標準按照職工所在用人單位上年度職工月平均工資除以30天再乘以產(chǎn)假天數(shù)計發(fā)。生育津貼由經(jīng)辦機構(gòu)一次性支付到女職工本人銀行賬戶。
生育津貼低于女職工本人工資標準的，差額部分由用人單位補足。
第八十五條職工生育津貼支付期限按照《女職工勞動保護特別規(guī)定》《河北省人口與計劃生育條例》等法律法規(guī)規(guī)定的生育產(chǎn)假、延長產(chǎn)假、終止妊娠節(jié)育假、施行節(jié)育措施假期限執(zhí)行。
（一）女職工正常分娩的，享受158天產(chǎn)假；難產(chǎn)，剖宮產(chǎn)的增加產(chǎn)假15天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加產(chǎn)假15天。懷孕未滿4個月流產(chǎn)的，享受15天產(chǎn)假；懷孕滿4個月流產(chǎn)的，享受42天產(chǎn)假。
（二）計劃生育手術(shù)休假。1.施行節(jié)育措施的，享受節(jié)育假。其中，放置、取出宮內(nèi)節(jié)育器的，自手術(shù)之日起休息2天；放置、取出皮下埋植劑的，休息3天；施行輸精管結(jié)扎的，休息7天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息21天。2.施行終止妊娠手術(shù)同時采取下列節(jié)育措施的手術(shù)者，再增加假期。其中，放置宮內(nèi)節(jié)育器的，休息2天；施行輸卵管結(jié)扎的，休息10天。
第八十六條生育醫(yī)療費包括生育的醫(yī)療費用、計劃生育的醫(yī)療費用和法律、法規(guī)規(guī)定的應(yīng)當(dāng)由生育保險基金支付的其他項目費用。
生育的醫(yī)療費用指女職工在孕產(chǎn)期內(nèi)因懷孕、分娩發(fā)生的醫(yī)療費用，含符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查費用。
計劃生育的醫(yī)療費用指職工放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管或者輸精管結(jié)扎及復(fù)通手術(shù)、實施人工流產(chǎn)或者引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用。
第八十七條參加生育保險的職工因生育、終止妊娠或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)出現(xiàn)合并癥或并發(fā)癥的合規(guī)醫(yī)療費用，屬于職工基本醫(yī)療保險支付范疇。
第八十八條用人單位參保職工在生育及計劃生育手術(shù)前連續(xù)繳費滿3個月及以上的，可享受生育醫(yī)療費待遇。
第八十九條職工在門診和住院發(fā)生的生育醫(yī)療費個人負擔(dān)部分，可由職工基本醫(yī)療保險個人賬戶支付。
第九十條參保職工生育及計劃生育手術(shù)醫(yī)療費實行定額結(jié)算。醫(yī)療費定額標準根據(jù)當(dāng)?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)的級別確定。
第九十一條女職工在定點醫(yī)院進行產(chǎn)前檢查實行定額結(jié)算，產(chǎn)前檢查費為1000元。產(chǎn)前檢查費用與生產(chǎn)費用在出院結(jié)算時合并支付。
第九十二條職工實施計劃生育手術(shù)發(fā)生的醫(yī)療費用定額支付標準如下：
（一）放置宮內(nèi)節(jié)育器支付標準為350元；
（二）取出宮內(nèi)節(jié)育器支付標準為150元；
（三）皮下埋植（取出）術(shù)的支付標準100元；
（四）輸精管結(jié)扎術(shù)的支付標準300元；
（五）輸卵管結(jié)扎術(shù)的支付標準2000元；
（六）輸精（卵）管復(fù)通術(shù)的支付標準3500元；
（七）懷孕不滿4個月終止妊娠術(shù)支付標準500元；
（八）懷孕滿4個月終止妊娠術(shù)支付標準1000元。
第九十三條女職工因生產(chǎn)所發(fā)生的住院、檢查、接生、手術(shù)、床位、藥品等費用，定額支付標準如下：
|
生產(chǎn)方式 |
定額標準（單位：元） |
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三級醫(yī)院 |
二級醫(yī)院 |
一級醫(yī)院 |
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順產(chǎn) |
3000 |
2600 |
2200 |
|
側(cè)切順產(chǎn) |
3300 |
2800 |
2400 |
|
側(cè)切吸引產(chǎn) |
3600 |
3000 |
2600 |
|
側(cè)切產(chǎn)鉗產(chǎn) |
3800 |
3200 |
2800 |
|
剖腹產(chǎn) |
4000 |
3500 |
3000 |
|
妊高征 |
5500 |
5000 |
5000 |
職工生育多胞胎的，每多生育一嬰增加生育醫(yī)療費200元。
第九十四條生育醫(yī)療費低于定額標準的，按照實際發(fā)生額支付。
第九十五條參加生育保險的女職工省外生育并備案的，按我市政策報銷生育醫(yī)療費、享受生育津貼；赴港澳臺和國外生育并備案的，按我市政策享受生育津貼，生育醫(yī)療費由個人全額負擔(dān)。
第九十六條按照靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險的，按我市定額標準的50%享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇。
第九十七條參加生育保險的男職工未就業(yè)配偶，按我市定額標準的50%享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼待遇；其配偶參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，可選擇按照生育保險生育醫(yī)療費定額補貼的50%享受待遇或按照城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定額報銷規(guī)定享受待遇。
第九十八條養(yǎng)老保險退休人員生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)的，只享受生育醫(yī)療費待遇，不享受生育津貼。
第九十九條參保職工依法合規(guī)生育享受生育保險待遇；違反計劃生育政策及規(guī)定的，不享受生育保險待遇。
第一百條生育保險基金支付范圍按照規(guī)定的藥品、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)項目支付范圍支付。
第一百零一條生育醫(yī)療費用原則上實行經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
第一百零二條職工生育或職工實施計劃生育手術(shù)，享受生育保險待遇應(yīng)按如下規(guī)定辦理：
（一）參保職工計劃生育、生產(chǎn)，提供結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)保電子憑證號碼或社會保障卡原件，在生育定點醫(yī)療機構(gòu)劃卡結(jié)算生育醫(yī)療費用。
（二）參保職工生產(chǎn)完出院、計劃生育術(shù)后，提供醫(yī)院診斷證明、住院發(fā)票、醫(yī)保電子憑證（社會保障卡原件及復(fù)印件），到所屬經(jīng)辦機構(gòu)辦理產(chǎn)前檢查費及生育津貼結(jié)算手續(xù)。
（三）男職工未就業(yè)配偶符合報銷條件的，需提供單位介紹信、女方身份證原件及復(fù)印件、男職工醫(yī)保電子憑證（社會保障卡原件及復(fù)印件）、結(jié)婚證原件及復(fù)印件、子女生育登記卡原件及復(fù)印件、醫(yī)院診斷證明、男職工配偶無工作承諾書及住院發(fā)票、住院費用匯總清單到所屬經(jīng)辦機構(gòu)辦理結(jié)算手續(xù)。
（四）相關(guān)證明材料可通過國家、省、市政務(wù)數(shù)據(jù)共享應(yīng)用平臺獲取，如無法獲得可由辦理人提供，無法提供的需提供承諾書。
第一百零三條生育保險基金不予支付下列費用：
（一）不符合國家、省、市計劃生育規(guī)定生育的醫(yī)療費用；
（二）早孕反應(yīng)及保胎發(fā)生的醫(yī)療費用；
（三）治療不孕癥發(fā)生的醫(yī)療費用；
（四）因犯罪、酗酒、自傷、他傷、吸毒等造成妊娠終止的醫(yī)療費用；
（五）女職工生育或職工實施計劃生育手術(shù)及男職工配偶生育或?qū)嵤┯媱澤中g(shù)，因醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；
（六）嬰兒發(fā)生的各項醫(yī)療費用；
（七）不具備臨床剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，職工個人要求實施剖宮產(chǎn)手術(shù)的，超出自然分娩定額標準的醫(yī)療費用；
（八）女職工及男職工配偶出國以及赴港、澳、臺地區(qū)期間發(fā)生的醫(yī)療費用；
（九）實施人類輔助生殖術(shù)（如試管嬰兒）發(fā)生的醫(yī)療費用；
（十）其他應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用。
第九章醫(yī)療服務(wù)與就醫(yī)管理
第一百零四條職工醫(yī)療保險實行統(tǒng)一定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理，參保職工應(yīng)到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。各級醫(yī)保部門負責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)納入工作的指導(dǎo)和監(jiān)督。經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)藥機構(gòu)納入工作的組織和實施。縣、區(qū)審核認定的須報市級備案?！皟啥ā眴挝坏馁Y格準入和退出、考核評定、違規(guī)處罰、服務(wù)協(xié)議管理等執(zhí)行統(tǒng)一標準。
第一百零五條各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與所屬“兩定”機構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
第一百零六條參保人員持醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）可自主選擇到全省各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店就醫(yī)、購藥。
第一百零七條定點醫(yī)療機構(gòu)在收治參保人員住院時，應(yīng)認真核驗住院患者的參保身份，切實做到人、憑證（卡）相符，防止冒名住院。經(jīng)核實無誤后，再辦理入院登記手續(xù)，并與參?；颊吆炗喿≡簠f(xié)議書，及時準確地將參?；颊呔歪t(yī)的相關(guān)信息上傳至國家醫(yī)療保障信息平臺，醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生后24小時內(nèi)無故未及時上傳信息的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第一百零八條各級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)對在轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的參保人員進行稽核，如有疑問應(yīng)及時通知參保地經(jīng)辦機構(gòu)。
第一百零九條定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行職工醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；要嚴格掌握入院、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參保患者；在為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)當(dāng)做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；一般應(yīng)使用基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，其中，一、二、三級公立定點醫(yī)療機構(gòu)使用基本藥物應(yīng)分別達到90%、80%、60%左右，根據(jù)臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和耗材，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應(yīng)事先征得參?；颊呋蛘咂浣H屬、監(jiān)護人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應(yīng)在救治后履行書面告知義務(wù)；要嚴格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動為參?；颊咛峁┟咳蔗t(yī)療費用明細清單。
第一百一十條參保人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，因所住醫(yī)療機構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院的情況下需要到市域內(nèi)其他定點醫(yī)療機構(gòu)進行檢查、治療（不含購藥）的，應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)?？铺顖蟆锻鈾z外治審批表》報參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)核準。未經(jīng)核準所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機構(gòu)條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)檢查、治療（不含購藥）的，需由住院所在醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)證明材料，檢查治療費用先由個人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。
第一百一十一條參?；颊叱鲈呵埃c醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實住院費用并簽字，未經(jīng)患者或其親屬核實簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c醫(yī)療機構(gòu)死亡的，定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在24小時內(nèi)上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費用信息。未及時上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。
第一百一十二條門診處方量。門診處方每次一般不超過7日量；急診處方每次一般不超過3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長期處方。根據(jù)患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內(nèi)；根據(jù)慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當(dāng)延長，最長不超過8周。
第一百一十三條門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保人員，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內(nèi)（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長不超過12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過15日量。
第一百一十四條超過4周的長期處方，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)嚴格評估，強化患者教育，充分告知用藥風(fēng)險，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認。
醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結(jié)核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。
參保人員到各定點醫(yī)療機構(gòu)就診時，接診醫(yī)師應(yīng)嚴格核對患者身份；做到合理用藥，合理檢查。嚴禁搭車開藥、超量開藥、重復(fù)開藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內(nèi)使用（胰島素除外）。
定點醫(yī)療機構(gòu)要將門診處方、門診慢特病處方單獨保管，保管年限不得低于2年。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)依據(jù)《處方管理辦法》《河北省長期處方管理規(guī)范實施細則（試行）》對處方進行檢查，對無資質(zhì)開長期處方和無正當(dāng)理由開具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關(guān)規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案。
第一百一十五條出院帶藥量。急性疾病不得超過7日量，慢性疾病不得超過15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過7日劑量，胰島素1支量，定點醫(yī)療機構(gòu)不得為參保人員帶注射劑及與病情無關(guān)的藥品。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應(yīng)在出院當(dāng)日結(jié)清個人應(yīng)負擔(dān)的醫(yī)療費用。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第一百一十六條參保職工到異地定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)無需備案，在已開通異地就醫(yī)的門診定點醫(yī)療機構(gòu)可直接結(jié)算。
第一百一十七條參保職工到省外定點醫(yī)療機構(gòu)住院需要在就醫(yī)前進行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內(nèi)補辦備案。
第一百一十八條參保職工因病情需要轉(zhuǎn)診、短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)、探親、旅游、度假等原因在省外住院治療的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP先行辦理“臨時外出就醫(yī)”備案，應(yīng)在國家聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算。臨時外出就醫(yī)備案僅限當(dāng)次異地住院使用，再次外出就醫(yī)須重新申請備案。
第一百一十九條參保人員在省外長期居住的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)保”微信小程序、“國家醫(yī)保服務(wù)平臺”APP先行辦理“異地長期居住”備案，應(yīng)在國家聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結(jié)算。原則上半年內(nèi)不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，按照“臨時外出就醫(yī)”類型備案并執(zhí)行相應(yīng)的待遇政策。
第一百二十條參保人員因特殊情況未能在定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算，經(jīng)參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核，合規(guī)醫(yī)療費用予以結(jié)算。
第一百二十一條未經(jīng)備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺中未能查詢的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療費用不予支付。
第一百二十二條參保人員住院治療過程跨年度的，按出院時間確定其醫(yī)保待遇支付年度。參保患者可自愿在12月底辦理住院醫(yī)療費用結(jié)算手續(xù)，并重新辦理入院，不再支付起付標準，住院醫(yī)療費用按不同年度分別計算。
第一百二十三條參保職工因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點醫(yī)療機構(gòu)收治因意外傷害住院的參保職工時，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經(jīng)過，做好病歷記錄，參保人或其親屬2日內(nèi)報醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)備案，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核通過后，定點醫(yī)療機構(gòu)可以聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算。
第一百二十四條下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的。
（二）應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的。
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢。
（六）國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經(jīng)濟社會發(fā)展有重大影響的，經(jīng)法定程序，可作臨時調(diào)整。
第十章醫(yī)療費用報銷與結(jié)算
第一百二十五條職工醫(yī)療保險基金按照自然月份與定點醫(yī)藥機構(gòu)實施結(jié)算。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對所屬定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行審核后，通過國家醫(yī)療保障信息平臺進行月結(jié)算。
第一百二十六條市級經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一組織全市經(jīng)辦機構(gòu)之間的基金清算。
第一百二十七條參保人員因急診搶救在非定點醫(yī)療機構(gòu)以及按規(guī)定在異地就醫(yī)等未能聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療費用，先由個人現(xiàn)金墊付，治療結(jié)束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會保障卡復(fù)印件）、診斷證明、合規(guī)票據(jù)、費用明細總清單、相關(guān)資料（涉及使用限制性用藥時，另需提供住院病歷復(fù)印件）到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請審核報銷。
第十一章基金監(jiān)督管理
第一百二十八條建立信息公開、社會多方參與的基金監(jiān)管機制。定期向社會公開職工醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余等情況，接受社會監(jiān)督。
第一百二十九條壓實醫(yī)藥機構(gòu)使用醫(yī)療保險基金的主體責(zé)任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責(zé)任、醫(yī)保部門監(jiān)管責(zé)任、市縣政府屬地責(zé)任。落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關(guān)部門協(xié)同監(jiān)管責(zé)任。運用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，加強對基金使用的管理和監(jiān)督。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)違法違規(guī)行為。
第一百三十條加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)保基金全領(lǐng)域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構(gòu)購銷存和財務(wù)監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務(wù)、管技術(shù)、管價格”轉(zhuǎn)變。
第一百三十一條完善個人賬戶管理機制，嚴格執(zhí)行基金收、支、余預(yù)算管理，做好收支信息統(tǒng)計。建立健全基金稽核制度，加強個人賬戶使用、結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，對參保繳費、待遇審核、基金使用、費用結(jié)算等環(huán)節(jié)進行稽核，實現(xiàn)對個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鸱€(wěn)定運行。
第一百三十二條職工醫(yī)療保險相關(guān)單位及個人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關(guān)規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關(guān)依法追究刑事責(zé)任。
（一）定點醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員未遵循定點服務(wù)協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。
（二）醫(yī)療保障經(jīng)辦工作人員未履行工作職責(zé)的；采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學(xué)文書、醫(yī)學(xué)證明、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料或者虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。
（三）參保人員弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，造成醫(yī)療保障基金損失的。
第一百三十三條貫徹執(zhí)行舉報獎勵制度，公民、法人、社會團體組織及醫(yī)療保障社會義務(wù)監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網(wǎng)絡(luò)等形式進行舉報。
經(jīng)核實舉報內(nèi)容屬實且有意愿接受獎勵的舉報人（各級醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機構(gòu)及經(jīng)辦機構(gòu)工作人員除外）可獲得舉報獎勵金。
第十二章附則
第一百三十四條職工醫(yī)療保險繳費、醫(yī)療保險待遇等標準，由市醫(yī)療保障局會同市財政局，根據(jù)我市實際情況適時調(diào)整。
第一百三十五條本實施細則由市醫(yī)療保障局負責(zé)解釋。
第一百三十六條本實施細則自2022年1月1日起施行。我市現(xiàn)行職工醫(yī)療保險政策與本細則不一致的，按本細則執(zhí)行。
附件：秦皇島市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及年度
支付限額
附件
秦皇島市職工基本醫(yī)療保險門診慢特病病種及年度支付限額
|
門診慢性病 |
|||
|
序號 |
國家統(tǒng)一的病種名稱 |
病種代碼 |
年度支付限額（單位：元） |
|
1 |
心臟瓣膜病 |
M04500 |
1000 |
|
2 |
心律失常 |
M04400 |
1000 |
|
3 |
甲狀腺功能亢進癥 |
M01702 |
1000 |
|
4 |
甲狀腺功能減退癥 |
M01701 |
1000 |
|
5 |
甲狀腺功能異常 |
M01700 |
1000 |
|
6 |
消化性潰瘍 |
M05800 |
3000 |
|
7 |
血小板減少性紫癜 |
M01301 |
1000 |
|
8 |
骨髓增生異常綜合征 |
M00902 |
2000 |
|
9 |
高血壓 |
M03900 |
1000 |
|
10 |
慢性阻塞性肺疾病 |
M05300 |
1000 |
|
11 |
冠心病 |
M04600 |
3500 |
|
12 |
心功能不全 |
M04300 |
3000 |
|
13 |
腦血管病后遺癥 |
M04803 |
1500 |
|
14 |
慢性乙型肝炎 |
M00201 |
3500 |
|
15 |
肝硬化 |
M06200 |
3500 |
|
16 |
慢性腎小球腎炎 |
M07603 |
4500 |
|
17 |
糖尿病 |
M01600 |
3500 |
|
18 |
系統(tǒng)性紅斑狼瘡 |
M07101 |
2000 |
|
19 |
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 |
M06900 |
2000 |
|
20 |
腎病綜合征 |
M07700 |
5500 |
|
21 |
腎功能不全 |
M07808 |
6000 |
|
22 |
帕金森病 |
M02300 |
3000 |
|
23 |
癲癇 |
M02500 |
3000 |
|
24 |
重癥肌無力 |
M03200 |
3000 |
|
門診特殊疾病 |
|||
|
序號 |
國家統(tǒng)一的病種名稱 |
病種代碼 |
年度支付限額 |
|
25 |
血友病 |
M01200 |
參照住院 |
|
26 |
再生障礙性貧血 |
M01102 |
參照住院 |
|
27 |
重癥精神癥 |
M02100 |
參照住院 |
|
28 |
惡性腫瘤門診治療 |
M00500 |
參照住院 |
|
29 |
白血病門診治療 |
M00800 |
參照住院 |
|
30 |
透析 |
M07801 |
參照住院 |
|
31 |
腎移植抗排異治療 心移植抗排異治療 肝移植抗排異治療 |
M08301 M08303 M08304 |
參照住院 |
|
32 |
肺動脈高壓 |
M04000 |
參照住院 |
