秦皇島市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，維護基本醫(yī)療保險參保人員的合法權益，依據《中華人民共和國社會保險法》、《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》、《中共河北省委 河北省人民政府關于深化醫(yī)療保障制度改革的實施意見》（冀發(fā)〔2020〕13號）、《河北省醫(yī)療保障局 河北省財政廳關于落實國家醫(yī)療保障待遇清單制度的實施意見》（冀醫(yī)保發(fā)〔2021〕5號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。
第二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，實行市級統(tǒng)籌，基金統(tǒng)收統(tǒng)支。建立全市覆蓋范圍、繳費政策、待遇水平、基金管理、定點管理、支付管理、經辦服務、信息系統(tǒng)相統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
第三條 建立覆蓋全民、基本保障、公平享有的基本醫(yī)療保障體系。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度適用于本市行政區(qū)域內的下列保障對象：我市常住人口中未參加職工基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民；在我市居住的持有港澳臺居民來往內地通行證及港澳臺居民居住證人員；在我市居住的持有護照及外國人永久居留證人員；非我市戶籍常年在本市城鄉(xiāng)就學、入托的學齡前兒童、中小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）、駐我市的各類全日制普通高等院校在校學生（以下統(tǒng)稱大中專院校在校學生）。
第四條 參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的人員，不得同時參加職工基本醫(yī)療保險，不得重復享受醫(yī)療保險待遇。
第五條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險以政府購買服務的方式委托具有資質的商業(yè)保險機構（以下簡稱受委托的商業(yè)保險機構）具體經辦。
第六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作納入對縣區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級政府目標考核，各縣區(qū)政府（含秦皇島開發(fā)區(qū)、北戴河新區(qū)管委會，下同）要加強組織領導，切實做好協(xié)調和督導工作。
第七條 醫(yī)保部門負責本行政區(qū)域內基本醫(yī)療保險服務以及有關活動的監(jiān)督管理工作；醫(yī)保部門設立的醫(yī)療保障經辦機構（以下簡稱醫(yī)保經辦機構）負責基本醫(yī)療保險服務的日常管理。
稅務部門承擔城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險費用征繳主體責任，負責征繳居民醫(yī)保個人繳費部分費用。
財政部門負責落實城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險財政補助配套資金，財政專戶收支審核、賬務核算和基金監(jiān)管工作。
審計部門按計劃對全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金實施審計。
衛(wèi)生健康部門負責加強各級醫(yī)療機構建設，完善管理，提高醫(yī)療服務質量管理工作。
民政部門、鄉(xiāng)村振興部門負責向醫(yī)保經辦機構提供資助參保人員的數(shù)據信息，并配合做好相關人員參保工作。
公安部門負責配合查詢參保居民的戶籍信息。
教育部門負責在校學生的參保宣傳、登記、繳費及相關協(xié)調工作。
各縣區(qū)政府負責在集中征繳期組織鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府和村（居）委會集中開展參保宣傳動員及繳費工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、村（居）委會負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記、信息錄入、政策宣傳、咨詢服務等工作。
大中專院校統(tǒng)一組織本校學生的參保登記和繳費工作，并負責校內日常醫(yī)療服務管理工作。
保險監(jiān)管部門負責對參與經辦服務的商業(yè)保險機構進行從業(yè)資格審查、服務質量和市場行為的監(jiān)管。
受委托的商業(yè)保險機構應在縣區(qū)設立分支機構，負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的具體經辦工作。
第二章 基金籌集
第八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補助相結合為主的籌資方式，鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織給予扶持或資助。
第九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金（以下統(tǒng)稱基金）構成：
（一）參保居民個人繳納的醫(yī)療保險費；
（二）各級政府的補助資金；
（三）社會捐助的資金；
（四）基金的利息收入；
（五）其他應納入的資金。
第十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費標準和各級財政補助按當年國家和省有關文件執(zhí)行，政府支出責任按相應級次劃分分別負擔。
第十一條 縣區(qū)政府要積極履行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保征繳主體責任，切實保障全民參保、應保盡保，轄區(qū)常住人口參保率達到95%以上。
對本市戶籍困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予一定資助，資助參保的資金通過城鄉(xiāng)醫(yī)療救助等渠道解決。資助人員范圍和資助標準按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略、醫(yī)療救助相關規(guī)定執(zhí)行。
第三章 參保登記
第十二條 符合參保條件的城鄉(xiāng)居民到常住地居委會、村委會辦理參保登記。
第十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保登記時間原則上為每年的10月至12月，具體時間以各級醫(yī)保部門通知為準。
第十四條 城鄉(xiāng)居民參保登記時需提供以下材料：
（一）參保人身份證或戶口簿。
（二）港澳臺人員提供港澳居民來往內地通行證及港澳臺居民居住證。
（三）外籍人員提供護照及外國人永久居留證。
（四）新生兒提供戶口簿首頁、本人頁、出生醫(yī)學證明。
（五）退役軍人提供退役相關證明、身份證、戶口簿原件和復印件。
第十五條 大中專院校在校學生于每年的9月至10月由所在學校統(tǒng)一進行參保登記，將登記信息報所在縣區(qū)醫(yī)保經辦機構。享受資助參保的困難群體應在戶籍地參保。
第十六條 自新生兒出生之日起90日內到常住地醫(yī)保經辦機構辦理參保登記，并在稅務部門進行繳費，從出生之日起享受醫(yī)療保險待遇；超出90日不予辦理當年度參保。
第十七條 退役軍人在退役后90日內到常住地醫(yī)保經辦機構辦理參保繳費，從退役之日起享受醫(yī)療保險待遇；超出90日不予辦理當年度參保。
第十八條 參保人員已連續(xù)2年（含2年）以上參加基本醫(yī)療保險，因就業(yè)等個人狀態(tài)變化由職工基本醫(yī)療保險轉入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的，需暫停原職工醫(yī)療保險參保關系，中斷繳費3個月（含）以內的，繳費當月即可按規(guī)定享受待遇，中斷期間的待遇可按規(guī)定追溯享受。中斷繳費3個月以上的，設立2個月的待遇享受等待期，等待期內發(fā)生的醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。資助參保救助對象從職工醫(yī)保切換到居民醫(yī)保進行參保的，不設待遇等待期。已經參加居民醫(yī)保的短期季節(jié)性務工人員或靈活就業(yè)人員，在居民醫(yī)保待遇享受期內參加職工醫(yī)保，參保人享受新參加的醫(yī)保待遇，暫停原居民醫(yī)保待遇；參保人短期務工結束后，恢復原居民醫(yī)保待遇。
第四章 參保繳費
第十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行年繳費制度。參保居民、大中專院校在校學生在參保登記后，應在每年10月至12月城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費集中征繳期完成下一年度的參保繳費。
第二十條 縣區(qū)民政部門、鄉(xiāng)村振興部門按照參保登記的要求，將資助參保相關人員信息及時提供給同級醫(yī)保經辦機構，醫(yī)保經辦機構嚴格按照所提供的名單將未參加職工醫(yī)療保險的人員進行參保登記。
加強資助對象參保動員工作，落實好分類資助參保政策。
第二十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費由稅務部門進行征收，征收方式有自主申報方式、委托代征方式。
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自主申報方式。繳費人通過稅務窗口、自助終端、電子稅務局、“河北稅務”微信公眾號、微信、支付寶、河北移動APP、冀時辦APP、經辦銀行等渠道辦理繳費業(yè)務。
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委托代征方式。稅務部門委托村（居）委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）政府、學校等代征機構代收費款。
第二十二條 參保人繳費后，在相應待遇期未開始前因個人原因需要辦理終止參保的，可到稅務部門申請辦理退費，由醫(yī)保經辦機構復核后退付。待遇享受期開始后，個人繳費不再退回。
第五章 基金統(tǒng)收統(tǒng)支
第二十三條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。基金獨立核算，納入財政專戶，實行收支兩條線管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
第二十四條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金預算按照“收支平衡”的原則，由市級統(tǒng)一編制，原則上不得編制赤字預算。
各縣區(qū)醫(yī)保經辦機構會同同級財政、稅務部門合理確定本級基金年度收入情況，上報市級醫(yī)保經辦機構，市級醫(yī)保經辦機構編制全市基金收支預算草案，經省市兩級財政、醫(yī)保、稅務部門審核通過后，報市政府審批，并按規(guī)定程序報市級人民代表大會（或常委會）審查和批準。經批準的預算，由市財政、醫(yī)保、稅務部門批復到市級經辦機構和稅務征收機構執(zhí)行。
基金預算調整和基金決算編報程序與基金預算相同，基金預算不得隨意調整，基金決算要按照“賬實相符”的原則編制。
第二十五條 市級財政部門設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，用于歸集稅務征收個人繳費收入、各級財政補助收入、政府資助個人繳費收入、利息收入及其他應納入的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入。
第二十六條 市級醫(yī)保經辦機構設立基金支出戶，用于支付基金支出款項、接收財政專戶撥入基金、暫存賬戶利息、原渠道退回基金等。賬戶利息按季度上繳至市級財政專戶。
第二十七條 受委托的商業(yè)保險機構設立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結算資金賬戶，專項用于接收市級經辦機構按月?lián)苋氲慕Y算資金、暫存賬戶利息收入、支付參保居民基本醫(yī)療保險待遇結算款。賬戶利息按季度上繳至市級財政專戶。賬戶余額屬城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金，年末全部上繳市級財政專戶。
第二十八條 基金市級統(tǒng)收。全市各級稅務部門征收的居民醫(yī)保個人繳費統(tǒng)一繳入市級國庫，市級財政部門按旬將國庫收到的保費收入轉入市級財政專戶。各級財政補助資金及政府資助個人繳費資金直接繳入市級財政專戶。
第二十九條 財政部門確認城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費國庫收入，向市級醫(yī)保經辦機構提供核算國庫收入的原始憑證。市級醫(yī)保經辦機構按照參保年度確認保險費收入。
第三十條 基金市級統(tǒng)支。市級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一核定全市基金支出用款計劃，市級財政部門將基金撥付到市級醫(yī)保經辦機構基金支出戶，再由市級醫(yī)保經辦機構撥付給受委托商業(yè)保險機構城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險結算資金賬戶，由商業(yè)保險機構對參保人員或定點醫(yī)藥機構支付結算款項。市級醫(yī)保經辦機構次月完成向市級財政部門的結報支出。
第三十一條 建立風險金制度。風險金滾存總額為當年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險籌資總額的10%。風險金由市級統(tǒng)一提取，在市級財政專戶下進行管理。
第三十二條 強化基金風險控制。全市風險金外基金結余原則上不低于6個月支出水平，基金結余不足時，應對基金收支情況進行分析，適時調整待遇結算標準?；鹑笨谟娠L險金外的歷年基金結余彌補，歷年結余不足的啟用風險金。
第三十三條 風險金使用程序。需動用風險金時，由市級醫(yī)保經辦機構提出申請，經醫(yī)保、財政部門審核同意后報市政府審批。
第三十四條 建立市、縣區(qū)責任分擔機制。按照居民醫(yī)保基金績效考核有關規(guī)定確定市、縣區(qū)兩級政府共同承擔基金收支平衡的責任。使用風險金以后仍有缺口的，由市、縣區(qū)政府分擔。
第三十五條 各級醫(yī)保、財政部門應嚴格執(zhí)行基金責任分擔機制，將應負擔資金及時上繳至市級財政專戶。分擔機制執(zhí)行情況納入年度績效考核內容。
第六章 基本醫(yī)療保險待遇
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基金支付范圍
第三十六條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金主要用于支付門診統(tǒng)籌費用、一般診療費補助、家庭醫(yī)生簽約服務費用、高血壓和糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診用藥費用、門診慢特病費用、住院費用、繳納大病保險費用及政策規(guī)定應由基金支付的其他費用。
第三十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付范圍按照國家、省基本醫(yī)療保險及生育保險藥品目錄、診療項目目錄及醫(yī)療服務設施范圍目錄以及有關規(guī)定執(zhí)行。
符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用按甲、乙類分類管理，甲類按100%、乙類按95%分別計入基金支付范圍。
第三十八條 普通病房（含新建病房、改造病房）住院床位費按省市縣三級限價支付，其中省級每日最高床位費40元，市級每日最高床位費30元，縣級每日最高床位費20元，低于每日最高限價的據實支付。新建病房、改造病房中監(jiān)護病房、層流潔凈病房按監(jiān)護病房、層流潔凈病房收費標準限價支付，低于每日最高限價的據實支付。
第三十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金其他不予支付的范圍：
（一）應當從工傷保險基金中支付的。
（二）應當由第三人負擔的。
（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的。
（四）在境外就醫(yī)的。
（五）體育健身、養(yǎng)生保健消費、健康體檢費用。
（六）國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費用。遇對經濟社會發(fā)展有重大影響的，經法定程序，可作臨時調整。
第四十條 診療目錄中一次性物品實行分段計入統(tǒng)籌基金支付范圍。實行限價（醫(yī)保支付價格）管理的，計入值以實際價格與限價（醫(yī)保支付價格）的最低值為準。無限價管理的，計入值不得超過實行限價管理的最高值。
參保居民使用一次性物品單件（套）計入值低于30元的， 100%計入基金支付范圍；單件（套）計入值超過30元低于5000元的，按65%計入基金支付范圍，最低不低于30元；單件（套）計入值超過5000元的，按50%計入基金支付范圍，最低不低于3250元。
第四十一條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人的待遇享受期為參保年度全年。在一個待遇享受期內各項費用支出合并計算，基金最高支付限額為每人每年15萬元。
第二節(jié)普通門診待遇
第四十二條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施門診統(tǒng)籌制度，政策范圍內合規(guī)醫(yī)療費用起付標準50元，支付比例50%，年度最高支付限額65元。
第四十三條 一般診療費補助。對實施藥品零差率銷售的定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生室實行一般診療費補助政策?；鸢凑彰咳嗣刊煶蹋?天）8元給予補助，每人每年限補助2次。
第四十四條 家庭簽約醫(yī)生服務費。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金向提供參保居民“基礎服務包”簽約服務的家庭醫(yī)生團隊，按照簽約每人每年不低于20元的標準支付家庭簽約醫(yī)生服務費，同時核減相應簽約城鄉(xiāng)居民的一般診療費補助。
第四十五條 “兩病”門診用藥待遇。未享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇但需要采用藥物治療的“兩病”參保居民，按相關規(guī)定納入“兩病”門診用藥保障范圍后，在定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)不設起付線，政策范圍內統(tǒng)籌基金支付比例50%，年度最高支付限額高血壓225元，糖尿病375元。
參保居民“兩病”患者可同時享受普通門診待遇。已享受高血壓、糖尿病門診慢性病待遇人員不再享受“兩病”門診用藥待遇。
第四十六條 符合我市“白內障患者復明工程”條件的參保居民，在白內障復明工程定點醫(yī)療機構進行門診復明手術的，按每例500元的標準給予補助。
第三節(jié)門診慢特病待遇和管理
第四十七條 我市參保居民門診慢特病含門診慢性病、門診特殊疾病。
門診慢性病第一類：心臟瓣膜病、心律失常、甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺功能減退癥、甲狀腺功能異常、消化性潰瘍、血小板減少性紫癜、骨髓增生異常綜合征、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心功能不全、腦血管病后遺癥、慢性乙型肝炎、肝硬化、慢性腎小球腎炎、糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕性關節(jié)炎、腎病綜合征、腎功能不全。
門診慢性病第二類：帕金森病、癲癇、重癥肌無力。
門診特殊疾?。貉巡?、再生障礙性貧血、重癥精神癥、惡性腫瘤門診治療、白血病門診治療、透析、器官移植（腎移植抗排異治療、心移植抗排異治療、肝移植抗排異治療）、肺動脈高壓。
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門診慢性病第一、二類實行限額管理。門診慢性病第一類范圍內的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額800元；門診慢性病第二類范圍內的各種疾病起付標準100元，基金支付80%，每人每年合并最高支付限額2400元。參保居民同時患有門診慢性病第一、二類的，每人每年最高支付限額2400元。
參?；颊吣甓葍刃略u定門診慢性病或由職工轉城鄉(xiāng)居民參保的，支付限額按照年度支付限額折算為每月額度乘以當年可享受月數(shù)確定。
（二）門診特殊疾病醫(yī)療待遇按照住院標準執(zhí)行，一年只負擔一次起付標準，起付標準按就醫(yī)最高級別定點醫(yī)療機構確定。
（三）尿毒癥患者血液透析費用，每周基金支付不超3次，血液濾過每月基金支付1次。尿毒癥血液透析費用（包括血液透析、血透監(jiān)測、透析器、透析管路、穿刺針、普通肝素、生理鹽水等）實行限價管理。根據所使用透析耗材的品牌、型號不同確定收費標準，以市內綜合性三級甲等定點醫(yī)療機構每次350元～450元、其他定點醫(yī)療機構每次350元～430元計入基金支付范圍，按70%支付。
腹膜透析液限價42元/袋（含碘伏帽1個），每日不超過8000ml，超額費用基金不予支付。
第四十八條 申報門診慢特病待遇的參保居民，需按照有關規(guī)定進行網上申報。
門診慢特病參保患者自認定之日起開始享受門診慢特病待遇。
門診慢特病和門診統(tǒng)籌待遇不能同時享受，已取得門診慢特病資格的參保居民，不再享受門診統(tǒng)籌待遇。
建立門診慢特病病種動態(tài)調整機制，根據我市慢特病發(fā)病情況適時調整。
建立門診慢特病復評機制，經評估仍符合門診慢特病評定標準的可繼續(xù)享受待遇，未進行復查評估或復查評估不符合評定標準的終止待遇。具體復查評估標準另行制定。
第四十九條 職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢特病資格互認。職工醫(yī)保轉城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，轉換后次月起享受門診慢特病醫(yī)療待遇。
第五十條 慢性乙型肝炎、慢性丙型肝炎門診特殊治療。
慢性乙型肝炎患者干擾素類藥物門診治療不設起付標準，其中國家談判藥品、集采藥品按相關規(guī)定付費，其余藥品及診療項目費用按80%的比例支付，每月最高支付限額4000元，原則上醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12個月。
慢性丙型肝炎DAAs藥物門診治療不設起付標準，DAAs藥物先行自付20%后剩余部分基金支付70%；相關檢測費用按80%的比例支付。根據慢性丙型肝炎基因分型設置不同最高支付限額，其中基因1b型每療程最高支付限額4100元；基因1b型以外各型每療程最高支付限額7800元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計支付不超過12周。
第五十一條 白血病、胃腸道間質瘤患者門診治療使用特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產和進口）和尼洛替尼執(zhí)行一個用藥周期最高支付限額政策，報銷比例為70%。最高支付限額按照省統(tǒng)一藥品銷售價格、用藥周期依據慈善贈送政策進行調整。
特殊藥品甲磺酸伊馬替尼（包括國產和進口）和尼洛替尼的評估、使用由指定醫(yī)療機構、指定責任醫(yī)師負責，初次使用的患者需攜帶相關資料到所屬醫(yī)保經辦機構辦理備案。
第五十二條 苯丙酮尿癥參?；颊叩街付ǘc醫(yī)療機構購買不含苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等特殊食品（國產）及血苯丙氨酸監(jiān)測和體檢費用，不設起付標準，基金支付70%，每人每年最高支付限額1.4萬元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計最高支付限額不超過19萬元。
苯丙酮尿癥患者應由指定的定點醫(yī)療機構確診并出具診斷證明，報醫(yī)保經辦機構備案。
第四節(jié)住院醫(yī)療待遇
第五十三條 參保居民住院統(tǒng)籌基金起付標準根據定點醫(yī)療機構級別確定。在省內及北京市、天津市直接定點醫(yī)療機構就醫(yī)起付標準：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）100元；二級定點醫(yī)療機構500元；三級定點醫(yī)療機構1500元。在省外定點（不含北京市、天津市直接定點）醫(yī)療機構異地就醫(yī)起付標準：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）500元；二級定點醫(yī)療機構1000元；三級定點醫(yī)療機構2000元。
第五十四條 參保居民在省內及北京市、天津市直接定點醫(yī)療機構就醫(yī)政策范圍內基金支付比例：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）90%；二級定點醫(yī)療機構75%；三級定點醫(yī)療機構60%。在省外定點（不含北京市、天津市直接定點）醫(yī)療機構異地就醫(yī)基金支付比例：一級定點醫(yī)療機構（含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心）70%；二級定點醫(yī)療機構60%；三級定點醫(yī)療機構50%。
第五十五條 依法合規(guī)生育的參保女性，可享受生育醫(yī)療待遇。生育醫(yī)療費用實行定額結算，結算標準為：順產（含側切、吸引產等）500元，剖宮產1000元。已享受職工生育保險待遇的不再享受城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療待遇。
第五十六條 參保居民因同一疾病3日內市內轉院負擔一次起付標準，起付標準按高級別定點醫(yī)療機構確定。
第五十七條 參保居民因惡性腫瘤在市內住院治療的，在自然年度內個人負擔一次起付標準。
第五十八條 參保居民住院治療過程跨待遇享受期的，按出院時間確定其醫(yī)療保險待遇支付年度。參保居民可自愿在上一個待遇享受期結束時辦理住院費用結算手續(xù)，并重新辦理入院，只負擔一次起付標準，住院費用按不同參保年度分別計算。
第七章 醫(yī)療服務與就醫(yī)管理
第五十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理。定點醫(yī)藥機構協(xié)議管理辦法由市醫(yī)保部門確定，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)藥機構按照屬地原則實行協(xié)議管理。
第六十條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行信息化、網絡化管理，應用統(tǒng)一的信息管理系統(tǒng)，依托醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）實行聯(lián)網直接結算。
定點醫(yī)藥機構要完善HIS系統(tǒng)，建立醫(yī)療保險結算網絡。
參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)，須主動使用醫(yī)保電子憑證（社會保障卡）。
第六十一條 定點醫(yī)藥機構應當成立相應的管理部門，配備專（兼）職管理人員，建立和完善醫(yī)療保險內部管理制度，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策和服務協(xié)議，做好城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理和服務工作。
第六十二條 定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為；要嚴格掌握入院、出院標準，不得無故拒絕、推諉或滯留參保居民；在為參保居民提供醫(yī)療服務時，應當做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費；一般應使用基本醫(yī)療保險支付范圍內的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施，其中，一、二、三級公立定點醫(yī)療機構使用基本藥物應分別達到90%、80%、60%左右，根據臨床用藥需求優(yōu)先使用集中帶量采購中選藥品和耗材，必需使用屬個人自費的藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施和昂貴特殊醫(yī)用材料的，應事先征得參保居民或者其近親屬、監(jiān)護人的同意并簽字，如患者病情危急需立即實施救治的，應在救治后履行書面告知義務；要嚴格遵守藥品處方限量管理規(guī)定，主動為參保居民提供每日醫(yī)療費用明細清單。
第六十三條 定點醫(yī)療機構在收治參保居民住院時，應認真核驗患者身份，必須做到人、憑證（卡）相符，并及時準確上傳參保居民就醫(yī)相關信息。醫(yī)療服務行為發(fā)生后24小時內無故未及時上傳信息的，醫(yī)療費用由定點醫(yī)療機構承擔。
第六十四條 參保人員在市域內定點醫(yī)療機構住院，因所住醫(yī)療機構條件所限，在不轉院的情況下需要到市域內其他定點醫(yī)療機構進行檢查、治療（不含購藥）的，應由醫(yī)療機構醫(yī)?？铺顖蟆锻鈾z外治審批表》報參保地醫(yī)保經辦機構核準。未經核準所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
參保人員辦理異地就醫(yī)備案后，異地住院期間因就診醫(yī)療機構條件所限，需要到就醫(yī)地其他異地聯(lián)網定點醫(yī)療機構檢查、治療（不含購藥）的，需由住院所在醫(yī)療機構出具相關證明材料，檢查治療費用先由個人現(xiàn)金墊付，待出院后回參保地醫(yī)保經辦機構結算。
第六十五條 參保居民出院前，定點醫(yī)療機構應讓參保居民或其親屬核實住院費用并簽字，未經核實簽字的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金一般不予支付。醫(yī)?；颊咴诙c醫(yī)療機構死亡的，定點醫(yī)療機構應在24小時內上傳死亡信息和本次住院醫(yī)療費用信息。未及時上傳信息所造成的損失由醫(yī)療機構承擔。
第六十六條 門診處方量。門診處方每次一般不超過7日量；急診處方每次一般不超過3日量。治療慢性疾病的一般常用藥品可用于長期處方。根據患者診療需要，長期處方的處方量一般在4周內；根據慢性病特點，病情穩(wěn)定的患者適當延長，最長不超過8周。
第六十七條 門診慢特病攜藥量。已取得門診慢特病待遇的參保居民，就醫(yī)攜藥量西藥、中成藥處方量一般在4周內（藥品最小包裝超過規(guī)定天數(shù)的除外），病情穩(wěn)定的患者最長不超過12周；中草藥、中藥飲片（含配方顆粒）不超過15日量。
第六十八條 超過4周的長期處方，醫(yī)師應當嚴格評估，強化患者教育，充分告知用藥風險，并在病歷中記錄，患者通過簽字等方式確認。
醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品、易制毒藥品、麻醉藥品、第一類和第二類精神藥品、抗微生物藥物（治療結核等慢性細菌真菌感染性疾病的藥物除外），以及對儲存條件有特殊要求的藥品不得用于長期處方。
參保居民到定點醫(yī)療機構就診時，接診醫(yī)師應嚴格核對患者身份，做到合理用藥，合理檢查。嚴禁搭車開藥、超量開藥、重復開藥、不合理檢查等違規(guī)行為發(fā)生。注射劑必須于院內使用（胰島素除外）。
定點醫(yī)療機構要將門診處方、門診慢特病處方單獨保管，保管年限不得低于2年。定點醫(yī)療機構應依據《處方管理辦法》《河北省長期處方管理規(guī)范實施細則（試行）》對處方進行檢查，對無資質開長期處方和無正當理由開具超量處方的醫(yī)師提出警告，按相關規(guī)定給予處理，并向醫(yī)保經辦機構備案。
第六十九條 出院帶藥量。急性疾病不得超過7日量，慢性疾病不得超過15日量，中草藥中藥飲片（含配方顆粒）不得超過7日劑量，胰島素1支量，定點醫(yī)療機構不得為參保居民帶注射劑及與病情無關的藥品。定點醫(yī)療機構應嚴格執(zhí)行出院帶藥限量規(guī)定，并應在出院當日結清個人應負擔的醫(yī)療費用。出院超量帶藥以及出院時開出的治療、檢查項目費用，統(tǒng)籌基金不予支付。
第七十條 參保居民因意外傷害需住院治療，符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金予以支付。定點醫(yī)療機構收治因意外傷害住院的參保居民時，首診醫(yī)師要如實填寫意外傷害經過，做好病歷記錄，參保居民或其家屬2日內報受委托的商業(yè)保險機構備案，經受委托的商業(yè)保險機構審核通過后，定點醫(yī)療機構可以聯(lián)網直接結算。
第七十一條 參保居民到異地定點醫(yī)療機構門診就醫(yī)無需備案，在已開通異地就醫(yī)的門診定點醫(yī)療機構可直接結算。
第七十二條 參保居民到省外定點醫(yī)療機構住院需要在就醫(yī)前進行備案。如遇病情緊急等特殊情況可先行住院，自入院之日起10日內補辦備案。
第七十三條 參保居民到省外住院治療的，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)保”微信小程序、“國家醫(yī)保服務平臺”APP先行辦理“臨時外出就醫(yī)”備案，在國家聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結算。“臨時外出就醫(yī)”備案僅限當次異地住院使用，再次外出就醫(yī)需重新申請備案。
第七十四條 在省外長期居住的參保居民，可直接通過河北省醫(yī)療保障局微信公眾號、“河北智慧醫(yī)?！蔽⑿判〕绦?、“國家醫(yī)保服務平臺”APP先行辦理“異地長期居住”備案，在國家聯(lián)網定點醫(yī)療機構就醫(yī)，醫(yī)療費用直接劃卡結算。原則上半年內不得再次變更就醫(yī)地，確需到備案地以外就醫(yī)的，應按“臨時外出就醫(yī)”程序備案并執(zhí)行相應的待遇政策。
第七十五條 參保居民因特殊情況未能在定點醫(yī)療機構直接結算，經參保地醫(yī)保經辦機構審核，合規(guī)醫(yī)療費用予以結算。
第七十六條 未經備案到省外或國家醫(yī)療保障信息平臺中未能查詢的定點醫(yī)療機構就醫(yī)的醫(yī)療費用，醫(yī)保基金不予支付。
第七十七條 大中專院校在校學生在戶籍地、實習地醫(yī)療機構住院治療的，均可享受與參保地同等級別醫(yī)療機構相同的起付標準、支付比例待遇。
第八章 醫(yī)療費用結算
第七十八條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金按照自然月份與定點醫(yī)藥機構實施結算。
第七十九條 各級醫(yī)保經辦機構及受委托的商業(yè)保險機構負責對所屬定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算數(shù)據進行逐級審核，通過國家醫(yī)療保障信息平臺進行月結算。
第八十條 市級醫(yī)保經辦機構每年初按照上年度基金手工結算的月均支出額，向受委托的商業(yè)保險機構撥付結算周轉金，年末剩余周轉金應歸還基金財政專戶。
第八十一條 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務站門診統(tǒng)籌費用和一般診療費補助的審核、匯總、上報、支付工作。
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站要在顯著位置設立公示欄。每月10日前將參保居民一般診療費補助實際發(fā)生額進行公示，公示7天無異議后再行報送。
第八十二條 參保居民就醫(yī)費用因特殊情況以現(xiàn)金墊付的，治療結束后持醫(yī)保電子憑證（身份證或社會保障卡復印件）、收費票據、診斷證明、費用明細總清單、國有銀行開戶的個人結算型銀行卡（或存折）、相關資料（涉及使用限制性用藥時，另需提供住院病歷復印件）到參保地受委托的商業(yè)保險機構結算，待遇結算款按轉賬方式向參保居民支付。
第八十三條 受委托的商業(yè)保險機構應按月將《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險手工結算匯總表》報所在地醫(yī)保經辦機構審核，審核通過后由市級醫(yī)保經辦機構按月將結算款項撥付給受委托的商業(yè)保險機構。
第九章 承辦服務與管理
第八十四條 受委托的商業(yè)保險機構具體負責城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費用結算。
第八十五條 承辦城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的商業(yè)保險機構，應當具備的基本條件參照國家銀保監(jiān)會《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務管理辦法》執(zhí)行，通過政府采購程序確定。
第八十六條 醫(yī)保部門應與受委托的商業(yè)保險機構簽訂保險合同，明確雙方責任權利和義務，合作期限原則上不低于3年。合同期內因醫(yī)療保障政策調整導致履行條件發(fā)生變化的，可補充、終止或解除合同。受委托的商業(yè)保險機構終止或解除合同須提前6個月書面告知。
第八十七條 受委托的商業(yè)保險機構要建立健全內控機制，嚴格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策，加強對定點醫(yī)療機構和參保居民醫(yī)療費用的審核，不得擴大或縮小報銷范圍。
第八十八條 受委托的商業(yè)保險機構負責定點醫(yī)療機構診療真實性、治療規(guī)范性和費用合理性的審核；參保居民市外就醫(yī)的稽查；手工結算醫(yī)療費用的審核支付等工作。
第八十九條 受委托的商業(yè)保險機構應依據《社會保險基金財務制度》和《社會保險基金會計制度》進行財務核算，定期將財務報表報送市醫(yī)保部門，加強運行情況監(jiān)測，完善醫(yī)保統(tǒng)計分析。受委托的商業(yè)保險機構應保障城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險數(shù)據、信息的完整、安全。
第九十條 市醫(yī)保部門要以經辦水平和參保人滿意度為核心，每年對受委托的商業(yè)保險機構的經辦服務和管理情況進行績效考核和評估，根據評估結果決定是否繼續(xù)與其進行合作。
第九十一條 市醫(yī)保部門每年對受委托的商業(yè)保險機構使用醫(yī)保基金的情況進行審計，并出具完整規(guī)范的審計報告。
第九十二條 受委托的商業(yè)保險機構與醫(yī)保部門發(fā)生爭議，由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成的，可向合同簽訂地人民法院提起訴訟。
第九十三條 受委托的商業(yè)保險機構開展醫(yī)保經辦業(yè)務存在違法違規(guī)行為的，應立即終止保險合同，并由醫(yī)保部門、銀保監(jiān)機構依據《中華人民共和國保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
第十章 基金監(jiān)管
第九十四條 建立信息公開、社會多方參與的基金監(jiān)管機制。定期向社會公開城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入、支出、結余等情況，接受社會監(jiān)督。
第九十五條 壓實醫(yī)藥機構使用醫(yī)療保險基金主體責任、衛(wèi)生健康部門行業(yè)主管責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任、市縣政府屬地責任。落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任。運用智慧醫(yī)保智能審核系統(tǒng)，強化監(jiān)控和審核，加強對基金使用的管理和監(jiān)督。嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、受委托的商業(yè)保險機構違法違規(guī)行為。
第九十六條 加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I域、全流程、全方位監(jiān)管。推進基金監(jiān)管常態(tài)化、制度化、精細化，加強對定點醫(yī)藥機構購銷存和財務監(jiān)管，購銷存系統(tǒng)與醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)實現(xiàn)實時對接，實現(xiàn)基金監(jiān)管向“管服務、管技術、管價格”轉變。
第九十七條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關單位及個人有以下行為的，依照《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》及有關規(guī)定給予處罰，涉嫌犯罪的，移交司法機關依法追究刑事責任。
（一）定點醫(yī)藥機構及其工作人員未遵循定點服務協(xié)議、醫(yī)保醫(yī)師（護士）管理辦法等規(guī)定。在使用基金為參保居民提供醫(yī)藥服務過程中，存在違法違規(guī)行為并造成基金損失的。
（二）醫(yī)保經辦機構、受委托的商業(yè)保險機構及其工作人員采取偽造、變造、隱匿、涂改、銷毀醫(yī)學文書、醫(yī)學證明、會計憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫(yī)藥服務項目等方式，以騙取基金為目的，造成基金損失的。
（三）參保居民弄虛作假，采取隱瞞、欺詐等手段，以騙取基金為目的，造成基金損失的。
第九十八條 貫徹執(zhí)行舉報獎勵制度，公民、法人、社會團體組織及醫(yī)療保障社會義務監(jiān)督員可通過到訪、來電、信函、網絡等形式進行舉報。
經核實舉報內容屬實且有意愿接受獎勵的舉報人（各級醫(yī)保部門、監(jiān)督管理機構及經辦機構工作人員除外）可獲得舉報獎勵金。
第十一章 附則
第九十九條 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資、待遇等標準，由市級醫(yī)保部門會同市級財政部門根據我市實際情況適時調整。
第一百條 城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法另行制定。
第一百零一條 本細則自2022年1月1日起施行。現(xiàn)行政策與本細則規(guī)定不符的，按照本細則執(zhí)行。
